本期内容导读
在儿童中，肱骨上髁骨折是肘部周围最常见的骨折类型。经皮克氏针内固定是治疗儿童肱骨髁上骨折移位的经典治疗方法。这种治疗方法首先需要满意的骨折复位。复位不满意或固定不牢靠会导致骨折块不稳定，从而导致外观或功能不满意。根据我们的经验，这些问题可以通过使用小型外侧外固定架来解决。使用一个小型的单边外固定架可以治疗闭合复位失败或克氏针固定不稳定的肱骨髁上骨折。在大多数情况下，使用双侧交叉克氏针或通过外侧入路打入2-3枚克氏针来实现固定。克氏针固定的问题之一是不稳定，通常在经皮克氏针固定后还需使用石膏或夹板外固定，但这样做会延迟早期活动促进肘关节功能恢复。其他的并发症包括内固定针引起的医源性尺神经损伤、钉道感染、固定不牢靠导致的骨折再移位和畸形愈合等。本期嘉宾
金斌
中国骨科菁英会小儿骨科专业会员
医院
学习笔记
小型单边外固定架可以解决GartlandIII、IV型的肱骨髁上骨折复位、固定困难等问题。其相较其他方法有很大的优势:第一，固定Schanz针可以作为操纵杆帮助复位；
其次，可以提供足够的稳定性，无需术后石膏固定，允许肘关节早期运动；
第三，由于采用纯桡侧入路，避免了尺神经的损伤。
该方法可以作为一种替代技术，用于在复位困难、需要切开复位或克氏针不能达到足够稳定的情况下治疗肱骨髁上骨折。
01适应症该技术适用于不能使用闭合手法复位克氏针固定的III型和IV型髁上骨折，如严重肿胀、开放性骨折、多发性损伤，以及癫痫或肌肉痉挛需要更稳定固定的患者。
02应用外固定架的原则
当应用内固定架时，必须先要了解肱骨远端解剖的独特几何形状，肱骨远端分为内、外侧柱，其中，外侧柱的横断面直径大约占60-65%，而内侧柱只占35-40%。
如果有骨折远段旋转，内侧柱接触面积很少或不接触，因此克氏针固定无法提供足够的稳定而塌陷，从而导致肘内翻。当使用外侧外固定架时，可以通过加压外侧柱来稳定骨折，也防止内侧柱塌陷。
03手术技巧
细节一
患者全麻后取仰卧位，患肢消毒铺巾后放置在C型臂接收器表面准备手术。选用小的外部固定架及4毫米直径连接杆。如果可以，最好使用透光碳纤维棒，因为它们可以更好地显示骨折部位。根据患者的年龄，我们使用两枚2.5或3.0mm自钻自攻Schanz针和一枚直径1.6-2.0mm克氏针。
在插入Schanz针之前首先闭合复位骨折。C型臂透视下钻入Schanz钉，防止软组织出现问题。在完成骨折复位前放置Schanz针会导致软组织牵拉并影响骨折复位。
细节二
第一枚的Schanz针钻入骨折线近端2cm处，并与骨干垂直，避免损伤桡神经。第二枚Schanz针插入骨折远端。该钉的直径根据骨折块的大小选择。如果干骺端骨块足够大，可将针插入肱骨外髁骺线近端。如果远端骨折块非常小，远端Schanz针可以插入小头的中心，尽量勿损伤骺板。同样，第二枚Schanz针应垂直于远端碎片的纵轴放置，使其平行于肘关节。注意两枚Schanz钉要避免完全穿通肱骨内侧皮质以损失内侧神经血管。Schanz针可以更牢固地固定骨折块，并可以作为操纵杆复位骨折碎片。细节三
为了使用两个Schanz钉作为操纵杆，它们必须垂直于各自骨折断端的长轴插入。其优点是可以作为初步评判骨折复位质量的标志：如果针在复位操作后平行于冠状面，那么骨折断端的复位满意。C臂透视复位满意后将外固定架固定牢靠。虽然外固定架和两个Schanz针在冠状面提供了良好的稳定，但不能控制旋转移位。因此需要再用一枚2.0或1.6mm克氏针从肱骨小头处逆行钻入近端骨块内侧皮质，以提供额外的旋转稳定性。如果骨折线从内上向外下方倾斜，克氏针可以从肱骨内上髁向外上方逆行打入近端骨折块。最后，各个伸屈肘关节以测试骨折断端的稳定性。04术后护理
外固定架通常是非常牢固的，不需要额外的石膏或者夹板固定。患者的上肢可以自由活动，避免负重和剧烈活动。每天针眼护理并保持干燥。
术后4周复查行x线片检查，以评估骨折愈合情况。一旦有良好的骨痂形成，如4个皮质中至少3个骨痂桥接形成，即可在门诊取出外固定器及克氏针。
05结论
该方法可以作为一种治疗肱骨髁上骨折替代技术，用于在复位困难、需要切开复位或克氏针不能达到足够稳定的情况下使用。
06病例展示
病例1
病例2
病例3
END
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