CASE1：晚期乳腺癌多发内脏转移一线化疗后内分泌维持病例分享
患者病情简介：
女性，75岁
10年前（年）无意中发现右乳内下象限距乳头约2cm处有一2.6×2.8×2.2cm肿块，质硬，活动度差，局部皮肤内陷，无红肿、发热及疼痛
-8-27在外院行穿刺活检示：右乳浸润性导管癌II级，免疫组化：ER（++），PR（+），HER-2（-），Ki%
行新辅助化疗：TEC方案×2周期、AC方案×1周期（具体不详），后包块缩小
-10-30行“右乳癌保乳根治术”，术后病理：右乳浸润性导管癌II级，手术切缘未见癌细胞，右腋窝淋巴结查见癌转移（1/7）
诊断为：右乳浸润性导管癌（ypT2N1M0IIB期）LuminalB型
辅助治疗：
术后行辅助化疗：TEC方案×3周期
化疗后行右乳及引流区域淋巴结放射治疗
-年口服阿那曲唑内分泌治疗
年“脑出血”后停药
进展：
-7出现肝区不适，增强CT示：肝左、右叶多发病灶，强化改变，考虑：肝恶性肿瘤，转移瘤或其他肿瘤。
-8月入我科，完善检查：
胸腹部CT平扫示：1、右肺胸膜下结节，左肺多发结节，考虑转移。2、肝内多发类圆形低密度影，考虑转移。3、左侧肾上腺结合部结节影，考虑转移。
全身骨显像未见确切肿瘤骨转移征象
超声引导下肝占位穿刺活检：ER(强+,80%)、PR(中+,30%)、HER-2(1+)、P53(+10%)、Mammaglobin(+)、CK5/6(-)、Ki-67(+70%)、HP-1(-)、GPC-3(-)、CK7(-)
诊断：
右乳腺癌保乳术后（rT2N1M1IV期）肝转移、肺转移、左侧肾上腺转移；脑出血后遗症期
初步印象：
75岁老年女性，阿那曲唑治疗后因为脑出血停药，无病间期较长。多发内脏转移，中度负担与症状。
治疗方案：
第一阶段：TX方案4周期（-8-11至-10-13）：紫杉醇脂质体mgd1+卡培他滨1.5gpobidd1-14，每3周重复。
疗效评估：PR
不良反应：无明显骨髓抑制，手足综合征II
第二阶段：-11-3调整为氟维司群内分泌维持治疗—氟维司群mg肌肉注射d0,14,28,此后每28天给药
疗效评估：SD。至-06月氟维司群已使用超过20个月。
病例小结：
75岁老年女性，新辅助化疗后包块缩小，行“右乳癌保乳根治术”，术后行辅助化疗TEC方案3个周期，化疗后行右乳及引流区域淋巴结放射治疗。阿那曲唑治疗4年后因为脑出血停药。4年后出现肝转移、肺转移、左侧肾上腺转移，TX方案化疗4个周期后，疗效评估PR。后使用氟维司群维持治疗20个月，疗效评估SD。
专家点评：
杨谨教授医院肿瘤内科医学博士，主任医师/教授博士生导师，肿瘤内科医院学会乳腺癌专业委员医院学会精准医学与肿瘤MDT专业委员会乳腺学组副主任委员北京乳腺病防治学会肿瘤免疫治疗专业委员会常委陕西省抗癌协会肿瘤化疗专业委员会副主任委员陕西省抗癌协会青年专业委员会候任主任委员陕西省抗癌协会生物治疗专业委员会常委陕西省抗癌协会乳腺癌专业委员会常委西安市医学会肿瘤分会常委兼秘书
该患者内分泌治疗敏感且无病间期较长，虽然有多发内脏转移但内脏负担与症状为中度，因此在晚期一线化疗缓解后选择使用氟维司群维持治疗，维持时间超过20个月，疗效显著。
对于肿瘤负荷比较大、症状比较明显的HR+/HER2-的晚期乳腺癌患者，需要在短期内控制肿瘤、缓解症状，经常一线选用化疗。化疗缓解后是选择化疗维持还是内分泌治疗一直有争议。内分泌维持治疗有可能进一步提高一线化疗的疗效，避免化疗的早期耐药，并且相比于化疗维持毒副反应低，具备更好的耐受性。今年ASCO发表的FANCY研究的结果显示一线化疗获益后采用氟维司群维持治疗的PFS为16.1个月，是内分泌维持治疗的合理选择。
CASE2：晚期乳腺癌肺、骨转移一线内分泌治疗病例分享
患者病情简介：
患者女性，77岁,已婚已育，绝经24年，无家族遗传病史。
-04发现左乳外上象限可及约5.0cm×4.5cm肿物，边界不清，活动度差。表皮未见红肿及橘皮样改变。外院确诊乳腺癌，行左侧乳腺癌改良根治术。
术后病理示雌激素受体（estrogenreceptor，ER）85%（+）,孕激素受体（progesteronereceptor，PR）90%（+），CerBb2（1+）,Ki-%；腋窝淋巴结（0/10）
诊断：左乳浸润性导管癌T2N0M0–IIA期，luminalB样
辅助治疗
化疗：-04开始予FEC方案（F，氟尿嘧啶；E，表柔比星；C，环磷酰胺）化疗６次，其中环磷酰胺0.7g,氟尿嘧啶0.75g,表柔比星70mg。
内分泌治疗：口服tamoxifen5年（至-09结束），其后规律随访。
进展
年，PET-CT示右肺下叶见一组织结节1.5cm×1.0cm×1.0cm；左髂骨翼异常骨浓聚灶，考虑骨转移。
胸腔镜下行右肺肿物切除术，同时见右壁层胸膜可见三处大小为1.0cm×0.8cm×0.2cm隆起，取其中一个活检。
病理报告示：右下肺浸润性导管癌，右壁层胸膜肿物见浸润性癌，考虑来源于乳腺，免疫组织化学示：ER80%～90%，PR60%～70%（+），HER-2（+），FISH阴性．Ki-%～50%。
CTC:阳性，异常上皮来源细胞3个(三体)。
初步印象：
77岁老年女性，完成辅助内分泌治疗11年后出现进展，仅存在肺部单发病灶转移、骨单发转移，无明显症状。
治疗方案：
年底患者胸腔镜术后，选择氟维司群mg＋唑来膦酸治疗。
现患者术后21个月，复查各项影像学（胸部X线片，超声（肝胆/泌尿／妇科），胸部ＣＴ平扫＋增强）均未见异常．肿瘤指标均在正常范围。
患者目前仍在氟维司群用药中，已持续用药21月，耐受良好，无明显不适。
病例小结：
77岁老年女性，既往行左侧乳腺癌改良根治术，术后辅助FEC化疗6个周期，辅助他莫西芬治疗5年。完成辅助内分泌治疗11年后出现进展，仅存在肺部单发病灶转移、骨单发转移，无明显症状。一线选择氟维司群mg＋唑来膦酸治疗，氟维司群持续用药21月，耐受良好，无明显不适。
专家点评：
赵俐教授医院乳腺外科主任，副主任医师广东省抗癌协会乳腺癌专业委员会常务委员广东省女医师协会乳腺专业委员会常务委员广东省医师协会乳腺专科医师分会常务委员广东省医学会乳腺病学分会常务委员广东省健康管理学会乳腺病学专业委员会常务委员广东省中西医结合学会乳腺病专业委员会常务委员广东省保健协会乳腺保健分会常务委员广州市抗癌协会乳腺专业委员会副主任委员广州市医学会乳腺病学分会常务委员
该患者内分泌治疗敏感且无病间期长达11年，仅存在肺部单发病灶转移、骨单发转移，且无明显症状。一线选择氟维司群治疗，患者无进展生存期已接近2年，且仍在使用药物中，同时获得了非常好的生活质量。
对于内分泌治疗敏感、无病间期较长，仅存在骨、软组织转移或无症状的内脏转移的患者，各大国内外指南都推荐首选内分泌治疗。相较于他莫西芬，氟维司群与ER亲和力更高；相较于AI类药物抑制雌激素的产生，氟维司群可以直接降解ER，是机制上更优的内分泌治疗药物。既往研究显示第三代芳香化酶抑制剂对比他莫西芬延长3-4个月的PFS，而III期FALCON研究的结果显示氟维司群组的PFS为16.6个月氟维司群较阿那曲唑显著改善PFS，是临床上更优的内分泌药物。
大咖观点
徐兵河教授主任医师博士生导师中医院内科主任
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会第七届主任委员
中国抗癌协会肿瘤药物临床研究专业委员会候任主任委员
中国老年医学学会肿瘤分会副会长
北京乳腺病防治学会理事长St.Gallen国际乳腺癌治疗专家共识专家团成员晚期乳腺癌（ABC）治疗国际专家共识指南组成员
这两个成功治疗的病例结合FALCON和FANCY研究的结果，我们可以看到对于内分泌治疗敏感、无病间期较长，仅存在骨、软组织转移或无症状的内脏转移的患者，应该首选内分泌治疗，而一线氟维司群相较于其他内分泌药物患者的PFS时间更长，且能维持良好的生活质量。III期FALCON研究的结果证明对于HR+/HER2-未接受过内分泌治疗的晚期乳腺癌患者，氟维司群组的PFS为16.6个月，相较于阿那曲唑组显著改善PFS；而在无内脏转移的亚组中，氟维司群治疗组的PFS长达22.3个月。而对于肿瘤负荷比较大、症状比较明显的HR+/HER2-的晚期乳腺癌患者，需要在短期内控制肿瘤、缓解症状，一线化疗缓解后选择氟维司群维持治疗可以进一步延长患者的PFS，并且相比于化疗维持毒副反应低，具备更好的耐受性。从FANCY研究的结果中我们看到，一线化疗疾病缓解后选择氟维司群维持治疗的PFS为16.1个月，而从一线化疗开始计算的中位PFS为19.5个月，是内分泌维持的合理选择。
令人欣喜的是，基于III期FALCON研究的结果，FDA也已经批准氟维司群单药用于HR+/HER2-未接受过内分泌治疗的晚期乳腺癌患者，目前氟维司群已经在俄罗斯、日本、欧洲获批未接受过内分泌治疗的晚期乳腺癌患者的适应症。而在中国，氟维司群今年进入了国家医保目录，大大增加了药物的可及性和经济性，相信会为更多的乳腺癌患者带来获益。
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